• 中文 EN

    Leo Heunks膈肌系列(7)
    2019-01-10 17:14:29
    应用超声评估危重症患者的膈肌功能— 一个重要的观点
           目前,膈肌超声已成为重要的诊断技术,引起临床医师和研究者越来越多的兴趣。应用膈肌超声测量膈肌厚度,可评估膈肌质量;膈肌增厚?#36136;?#21487;定?#31185;?#20272;膈肌做功情况。测量自主呼吸下的膈肌活动度,可诊断膈肌无力;
    近期一项纳入20个研究(共875例患者)的Meta分析显示,膈肌超声是评估危重症患者膈肌功能的有用工具。但我们仍建议临床应用该技术时,有一些方面需要注意,下文将加以论述。

           1.准确性
           膈肌是相当薄的一层肌肉组织,平均厚度1.7-2mm(95%CI:1.7-2.0mm。 107位健康人,肋膈角处测量)。在早期研究中,膈肌增厚?#36136;═hickening fraction, TF=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度)/呼气末膈肌厚度)预测气管插管拔管成功的临界值为30~36%。而对于健康人,膈肌增厚?#36136;?#20026;24.5%~53.2%,用力吸气时可达131%。这意味着,必须准确评估可能小于0.5mm的膈肌厚度变化。而一般超声探头的最小分辨率为0.1mm,这相当于5~7%的膈肌厚度,因此准确测量十分困难。
    尽管平均起来膈肌厚?#20154;?#20046;是准确的,但对于个体数据而言,可能需更细致的评?#39304;oligher的研究提示(见 Figure 1),同一组测量中,膈肌厚度的差异可达0.5mm。在两天内,膈肌厚度可见增加和降低。这不太可能?#35831;?#32908;萎缩或肥大的结果。该作者在另一篇文章中也不建议在患者之间比较膈肌厚度和膈肌增厚?#36136;?/span>
           2.呼吸努力
           对于健康人,膈肌收缩会导致膈肌向下移动,产生胸腔负压,促使吸气相气流产生。而对于机?#20302;?#27668;患者,正压通气?#19981;?#23548;致膈肌向下移动,此时,膈肌活动度不能用于评估膈肌功能。膈肌厚度也存在类似问题,因为无法区分膈肌增厚源自主动收缩还是被动移动。因此,膈肌超声难以评估膈肌的呼吸努力。
           ViVier的研究发现,虽然膈肌增厚?#36136;═F)与每次呼吸的跨膈压-时间乘积(transdiaphragmatic pressure-time product per breath, PTPdi per breath)有显著相关性,但是同一TF对应的PTPdi值的范围很广(0~8cmH2O/秒/次呼吸)。Goligher评估了术后患者TF与跨膈压的关系。结果显示,产生同样的跨膈压时,不同患者的TF差异显著,而且吸气容量与吸气压力间也不相关。因此,目前我们认为,膈肌超声并不能有效地定?#31185;?#20272;膈肌收缩努力。
           3.一致性
           产生超声图像所需声窗,主要依靠肝脏或脾脏。但是由于缺乏合适?#32435;?#31383;,大部分膈肌无法应用超声观察。因此,我们必须假设,这部分能够用超声观察到的膈肌可以代表整体膈肌。
           4.未来方向
           1)研究设计
           未来的研究首先需证实,膈肌超声是否可以作为有用的诊断工具,如判断患者预后、预测拔管成功率等。此外,也需验证超声测量?#38382;?#26159;否可以定?#31185;?#20272;膈肌做功。
           2)3D超声
           目前,3D超声是研究膈肌形态学的创新应用。Quaranta报道了不同体位下,膈肌的功能解剖和呼吸力学的改变。虽然目前暂无法应用于ICU患者,3D超声仍是一项有前景的技术。
           3)斑点追踪超声
           这种超声技术是利用膈肌组织自然产生的斑点。通过对该斑点成像进行追踪,来了解组织的形变和运动情况。该技术已用于心肌超声评估,也逐渐用于膈肌评?#39304;?#21033;用该技术可以评估膈肌的应变张力,?#24202;飭康?#20301;时间下,单位长?#20837;?#32908;的主动收缩,作为膈肌功能评估的全新指标。
           通过该技术,Ye等发现,当膈肌脚和肋膈角处肌肉的应力改变时,膈肌顶的肌肉并没有变化,提示不同部位的肌肉可能具有不同功能,不同部位吸气时产生的力量并不相同。Hatam等发现,健康志愿者的膈肌应力随着PSV支持压力?#32435;?#39640;而增加,可能是因为健康人膈肌对抗驱动压,从而导致更多的做功。
           斑点追踪超声中,膈肌应力测量是一种有价值的方法,可以评估控制通气时的膈肌收缩情况,而传统方法(如膈肌增厚?#36136;?#33160;肌活动度),在控制通气下与膈肌收缩能力并没有很好的相关性。
           4)造影增强超声
           通过气-液乳化剂产生微气泡,从而产生更?#24247;纳?#23398;反射,导致组织分辨率增加。可以用于评估组织微灌注和组织炎症程度。虽然目前没有可行性数据,但是理论上也可以应用于膈肌,或许是未来的研究方向。
           结论
           膈肌超声提供了膈肌形态学和功能的数据,是一项有前景的技术。对于ICU患者,它可用于评估严重的膈肌无力和人机不同?#20581;?#20294;临床应用膈肌超声时,仍有一些陷阱需要注意,例如膈肌超声的指标来评估呼吸努力尚未得到充分验证,超声对临床结局的影响尚未被证明。可能,超声可作为诊断策略的一部分,但同时应用其他膈肌评估方法,或者同时评估其他器官和组织。例如,肺和膈肌在功能和解剖上密切相关,联合评估肺和膈肌的价值可能优于单独评?#39304;?#20294;不论使用策略如何改变,膈肌超声?#36234;?#25104;为激动人心的新技术。
     

           参考文献:Haaksma M , Tuinman PR , Heunks L .Ultrasound to assess diaphragmatic function in the critically ill-a critical perspective. Ann Transl Med. 2017 Mar;5(5):114.
     

    返回列表
    黑龙江11选5开奖直播