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    Leo Heunks膈肌系列(6)
    2019-01-10 17:09:00
    监测危重症患者的呼吸肌
     
           危重症对呼吸肌功能的影响
           危重症对呼吸肌功能的影响,通常被认为是ICU获得性肌无力的一部分。其危险因素包括:全身炎症反应、药物、电解质紊乱和制动等。除了上述因素外,机械通气本身也是重要因素之一,这一概念被称为“呼吸机诱导的膈肌功能障碍(VIDD)”。Levine等的研究显示,控制通气几天即可导致膈肌萎缩,而胸大肌未见萎缩。Jaber近期的研究发现,有创机械通气5~6天导致膈神经磁刺激下的气道抽搐压降低约30%,提示膈肌无力进展迅速。近10年的研究提示,蛋白分解和合成的失衡、过度氧化、去磷酸化等?#35831;?#32908;无力的主要机制。(见Figure 1)
           危重症患者呼吸肌功能的评估方法
           1.病史、症状、体征
           呼吸肌无力见于各种神经肌肉疾病,也常见于慢阻肺、慢性心衰等疾病,其它情况包括高龄(少肌症)、恶液质等。查体时发现辅助呼吸肌(如胸锁乳突肌)运动增强,呼气时腹肌运动增强,提示呼吸肌无力。
           2.压力和流量
           a)气道压和流量
           对于气管插管患者,可通过最大吸气压(MIP)和最大呼气压(MEP)来评估总体呼吸肌的力量。测量值高即可排除明显呼吸肌无力。测量值低较为普遍,?#37096;?#33021;源自测量技术?#24739;?#25110;者患者?#30913;?#21147;配合。对于机械通气和镇静的患者,可以采取呼气末阻塞20秒的方法,来获得更可?#24247;?#27979;量结果。
    此外100毫秒气道压(P0.1),即吸气动作产生100毫秒内的气道压,作为反映中枢呼吸驱动的指标,仍可以作为有用的指标之一,虽然其正常值较宽泛,且受肺容量和膈肌收缩能力的影响。

           b)跨膈压(Pdi)
           为腹内压(胃内压,Pga)和胸腔内压(食道内压,Pes)之差,可以直接反应膈肌力量。自主呼吸条件下,让患者对闭合气道做用力吸气可以测得。 Gilbert指数(ΔPga/ΔPdi)可评估膈肌收缩对呼吸运动的贡献。需要注意的是,Pdi受到机械通气正压的影响,理想的测量需在自主呼吸试验(SBT)时进行。
           3.膈肌肌电图(EAdi)
           目前已有带多个电极的鼻?#33145;埽?#36890;过放置这种鼻?#33145;埽?#21487;以?#20013;?#30417;测膈肌肌电图,可用于测量呼吸肌负荷(通过实际EAdi与最大EAdi的比值来测定)、人机同步性以?#26114;?#21560;效率(通过潮气量Vt与EAdi的比值、Pdi与EAdi的比值来评估)(见Figure 2)。膈肌肌电图的局限在于没有正常参考值、易受镇静药影响,而且有创。
           4.膈神经刺激
           通过磁刺激膈神经产生的颤搐性跨膈压(Pditw)或颤搐性气道压(Pawtw)来评估膈肌肌力。由于有创、且技术操作较难,一般难以床旁常规开展。
           5.影像学检查
           a)放射图像
           当患者伴有肺不张、肺炎、膈膨出时,胸部X线片会显示膈肌抬高。X透视可以动态反映膈肌活动,来发?#20540;?#20391;膈肌麻痹,但是当单侧膈肌活动偏弱而非完全麻痹时,或是双侧膈肌麻痹时,容易产生误导。
           b)超声
           膈肌超声可以无创、床旁监测膈肌。使用线性探头放置于肋膈角可以用来测量膈肌厚度(胸膜和腹膜两层高回声中的等回声层)。将相阵探头放置于肋骨下(或低位肋间隔)、锁骨中线与腋中线之间,可测量膈肌活动度。(见Figure 3)
           6.循环标记物
           经典的标记物,如肌酸激酶和肌红蛋白,由于其正常范围较大,且对结?#39038;?#20260;无特异性,而限制了其使用。最近发现血浆肌钙蛋白-I对于发现呼吸肌结?#39038;?#20260;更具敏感性,但是其血浆水平和呼吸肌实际功能之间的关系,目前尚无相关研究。
           监测呼吸肌如何影响临床治疗?
           临床监测呼吸肌功能的意义类似监测肾功能,虽然没有直接的治疗意义,但是当肾功能损伤时,临床医生应避免使用明确有肾毒性的药物。
           1.早期阶段监测
           监测的重点应是最小化机械通气的不良反应。首先,临床医生应该避免压力支持过高或过低。压力支持过高时,呼吸中枢驱动抑制,导致EAdi下降;压力支持不足时, EAdi增加。其?#21361;珽Adi还可发现人机不同步,可指导呼吸机设置的调节。此外,EAdi?#37096;?#20197;用于ARDS时神经肌肉阻?#22270;粒∟MBA)的治疗滴定。
           2.困难脱机时监测
           机械通气脱机阶?#21361;?#30701;暂的非辅助通气?#24066;?#20351;用超声和呼吸压力测量来更仔细地监测呼吸肌。一项研究应用M超评估无膈肌功能障碍病史的危重症患者,结果显示,29%的患者存在膈肌功能障碍。此外,超声?#37096;?#20197;用于指导后期康复。
           3.治疗策略
           针对呼吸肌功能的?#32435;疲?#30446;前的治疗策略有限,但近期的临床前研?#24247;?#25968;据为我们带来了希望。钙增敏剂(左西?#31995;?#21487;以增加神经机械效率和膈肌的体外收缩功能。抗氧化剂(乙酰半胱氨酸)可以阻止呼吸机相关的膈肌氧化应激和蛋白水解。此外,临床试验也证实吸气肌训练(IMT)可以?#32435;?#21560;气肌力量和脱机结局。
     

           总之,很有前景的呼吸肌监测方法包括:(1)超声评估膈肌运动和膈肌厚度,(2)口腔压和/或跨膈压来监测呼吸肌力量,(3)膈肌肌电图来监测呼吸肌去负荷和人机不同步。
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